三尖瓣是一个复杂的结构，其正常功能取决于瓣叶形态、右心房和瓣环动力学以及右心室和腱索支持。因此，三尖瓣返流（TR）的病理生理学同样复杂，目前的医疗和外科治疗选择有限。目前正在研究经导管器械作为可能的治疗选择，其发病率和死亡率低于开放性外科手术。这些器械可按其植入位置/作用机制划分：瓣叶对合装置、瓣环成形术装置、原位瓣膜植入物和异位瓣膜植入物。目前的审查将讨论每一类的经导管器械治疗，并进一步深入到目前的理解谁和何时treat. Finally，我们将包括一个简短的讨论，未来的设备和手术治疗试验TR和剩余的问题，以回答这个复杂的疾病过程。
重度三尖瓣返流（TR）与显著的发病率和预期寿命减少相关，历史上一直未进行及时有效的治疗。与房颤、出血风险增加和多器官功能障碍相关，TR已成为创新的焦点，以允许在慢性右心衰竭中观察到的这些后果的可逆性。当呼吸困难、疲劳和水肿症状对药物医治无反应时，患者寻求明确的瓣膜介入治疗。手术三尖瓣（TV）修复和置换是传统的主要干预方式，与药物治疗相比，受益不明确，围手术期风险显著。孤立性三尖瓣手术的高住院死亡率为9-10%，这是由于在具有多种合并症和右心功能不全的高度症状性患者中干预时机的延迟。
经导管三尖瓣介入术（TTVI）有可能减少与心脏手术相关的急性手术和住院不良结局。鉴于大量服务不足的患者人群和TTVI后安全有效结局的早期报告，治疗TR的器械得到了加快速度进行发展。与药物治疗相比，TTVI是否会改善生存率可能会在目前正在招募的随机对照试验中得到回答。本综述旨在概述目前对TR病因及其相关心脏形态学的理解，TTVI的选择，包括器械特定特征和所需的术前评价，以及器械选择的考虑因素。最后，可用的TTVI结局数据可能会让我们对当前关键试验的预期有所了解。
历史上的病因TR已经简单地分为原发性反流(即：瓣叶异常)和继发性反流(即。,本质上正常的瓣叶但对合缘结合不齐)但是现在我们目前的病因学的分类反映了一个更全面的理解不仅形态差异的瓣叶,但右心房(RA)和右心室(RV)解剖学。主要TR继续与改变包括所有疾病三尖瓣传单解剖学和功能:先天性心脏病、渗透或炎症性疾病(例如良性肿瘤或风湿性)、心内膜炎和创伤。心脏植入电子设备相关TR不再被认为是主要的,因为设备的存在和TR的机理问题不是一个孤立的瓣叶。有2种CIEDs相关的TR:患者于器械压迫瓣叶直接造成的由于传单或subvalvular(即干扰。、撞击、纠缠、粘连或穿孔)继发的三尖瓣反流。继发性三尖瓣反流,瓣叶结构保存完整,现在分为心房继发和心室继发。心房继发的三尖瓣反流是右房扩大和功能障碍导致的结果占主导地位的三尖瓣环扩张,通常由于房颤,心力衰竭与保存射血分数和年龄。这种病理不经典导致瓣叶限制或拘束和房室传导异常。心室继发的三尖瓣反流是房室的结果扩大和/或功能障碍导致瓣环与三尖瓣瓣叶拘束和限制膨胀收缩继发于左心室或瓣膜疾病,肺动脉高压(PHT)和房室功能障碍的任何原因,包括心肌疾病,缺血性心脏病。很像二尖瓣返流,继发性三尖瓣反流带来更多的三尖瓣反流,最终的作用于左心室(LV)室间隔,限制其充盈和后负荷条件恶化由于增加LV舒张压和肺动脉(PA)的压力。
考虑到每种器械的各种锚定机制和作用方法，在考虑最佳经导管治疗方案时，了解TR的机制很重要。例如，经导管边缘对边缘修复（TEER）或瓣环修复装置将可能不会消除CIED相关的TR，而置换装置可能是有效的。尽管TEER器械可明显降低TR，但与心室继发性TR中观察到的显著瓣叶栓系相关的TR可能对孤立瓣环器械无反应。TV瓣叶变异性最近被认为是TEER手术失败的潜在预测因素。因此，通过详细的术前成像和生理状况评价来考虑TR病因和形态对于适当的患者选择、手术成功和持久的TR减少至关重要（图1）。
通过心脏计算机断层扫描（CCT）以及经胸（TTE）和经食管超声心动图（TEE）做全面的术前成像，能够准确的通过每种模式的优缺点制定更具体的术前计划。重要的是，TR不仅随呼吸周期和节律变化，而且随容量状态变化。因此，无论成像方法如何，疾病严重程度的评估都应在稳定的、最佳的指南指导的药物医治下进行。新指南描述了术前超声心动图用于确定返流口的位置和大小（以及TR严重程度），评价瓣叶和心室形态（以及TR病因），评估RV和左心室大小和功能，以及确定伴随瓣膜疾病或其他心脏异常的严重程度。由于其结构较为复杂，三维超声心动图在全面评价TR病因和严重程度以及定量瓣环大小和右心腔功能方面上级传统的二维评价。考虑到右心的前部位置，TTE成像通常导致足够的3D体积采集，然而3D TEE评估需要有经验的操作者，以便克服与TV相对于食管的远场和离轴位置、三尖瓣环的非圆形性质以及小叶薄且通常相对于超声检查束倾斜有关的成像困难。在2D TTE瓣环测量可能低估尺寸的情况下，3D TEE测量与心脏磁共振成像（CMR）、CCT和手术测量相当。这种增强的细节在关于设备类型、尺寸和可行性的TTVI评估中变得重要。
由于患者在疾病过程中出现较晚，因此五级TR严重程度量表将“严重”等级扩展为2个额外等级：轻度（1+）、中度（2+）、重度（3+）、大规模（4+）和暴雨（5+）。该分级方案解释了当前试验中显著超过历史重度TR超声心动图标准的大型队列，这些结果与不良RV重塑和死亡率相关。分级方案基于评价平均缩静脉宽度（在两个正交视图中以考虑其新月形孔口）、通过近端等速表面积（比萨）的有效返流孔口面积（EROA）、3D缩静脉面积或定量EROA。后一种测量经过测量2D正交瓣环测量值并应用椭圆面积公式，或通过在3D多平面重建上直接测量瓣环面积来量化经三尖瓣舒张期每搏输出量。最近的研究表明，比萨测量的EROA低估了3D缩脉面积和定量多普勒EROA高达40%（20-22）。术前TEE还可以识别潜在的手术挑战，包括难以获得详细的成像，并能考虑经导管治疗的选择。
CT对于评价瓣环尺寸、CIED电极导线行程、右冠状动脉接近度和瓣下结构（例如，肌）。CT对于确定适当的访问也是必不可少的：静脉穿刺部位尺寸和迂曲度以及腔静脉解剖结构和三尖瓣入路。三维（3D）了解腔静脉走行和成角对于引导导管定位以允许同轴入路很重要。下腔静脉与三尖瓣环的关系（图2）是高度可变的，可能是技术成功的重要决定因素。下腔静脉在三尖瓣环上方的高度及其与瓣环的偏移分别决定了初次和二次屈曲的程度，这将是实现同轴度所需的。
除了解剖学考虑之外，全方面了解生理负荷条件对于患者选择和瓣膜介入治疗的前景也很重要。这包括右心室所面临的条件，并可能有助于更好地了解左心室或瓣膜疾病和PHT的贡献，以最好地评价TV介入的可能受益和安全性。应进行多模式评价，利用无创和有创检查最佳量化RV大小和功能、PA压力、左心血流动力学和肺血管阻力，理想情况下应在等容状态下进行。
RV一直被认为对后负荷敏感。最近的研究表明，PA压力≥36 mm Hg、左心房扩张、年龄和房颤是TR进展的强预测因素。慢性显著TR随后对RA和RV施加容量超负荷以及RV压力变化，这在受限的心包腔中可能对LV功能产生一定的影响。跟着时间的推移，存在RV的适应不良重塑，因此导致RV功能降低。TR的降低可能具有两种影响：它增加了RV后负荷，这可能使RV收缩功能恶化，但也减少了RV体积，可能改善LV充盈状况。在三尖瓣TEER期间使用有创压力-容积分析，两项研究证实，TR降低后，舒张末期LV容积增大，舒张期LV舒张增强。这些研究突出了显著TR患者的RV-LV连接，并强调了LV功能，特别是舒张功能，应考虑室间相互作用的现象。最近一项TTVI研究的荟萃分析显示，尽管超声心动图RV功能指标降低，但前向每搏输出量和心输出量增加。目前正在招募的各种TV器械的随机试验结果应增强我们对TR降低与RV和LV血流动力学变化之间关系的理解，包括以患者为中心的结局以及心力衰竭住院和死亡率。
基线RV功能降低与孤立手术干预后的不良结局相关。预测结果的RV功能的测量能够在一定程度上帮助告知干预的时机。CMR被认为是评价RV容量时的金标准，不使用静脉造影剂（通常是伴有肾功能不全的TR患者的限制因素）或使用电离辐射。它提供了所有心脏结构的详细多平面视图，并提供了TR和右心腔容积、质量和射血分数的全面定量和定性评估。一定要考虑CIED患者，因为某些器械不兼容CMR，且CIED电极导线可能降低成像质量。虽然CMR缺乏关于TR严重程度分级和预后的稳健验证，但最近的出版物将TR严重程度与结局相关联，并提出了TR严重程度的定量参数。相比之下，通过CMR进行的RV评估作为参考标准得到了充分验证，并且已被证明可以预测功能性TR的孤立TV手术后的术后死亡率。当结合二维超声测量的三尖瓣环平面收缩期偏移（TAPSE）时，CMR衍生的RV射血分数≤45%可预测经导管介入治疗后的结局。同样，3D超声心动图导出的RV射血分数≤45%与介入治疗后的结局相关。基于RV斑点的应变成像也被证明与显著TR患者的结局相关，并且可能在风险分层中有用。由于RV对后负荷敏感，RV对后负荷或RV-PA耦合的反应测量也与结局相关。超声心动图测量的TAPSE与PA收缩压的比值是最常用的指标;高基线比率与全因死亡率降低和TTVI后生存率提高相关。此外，RV-PA偶联储备与TTVI后更好的结局相关。
动脉后负荷的侵入性测量在TR患者的管理决策中也具备极其重大作用。右心导管插入术对于确定毛细血管PHT前后、经肺动脉压和肺血管阻力以及右心房压至关重要。区分毛细血管前和毛细血管后PHT可能会改变治疗，因为指南建议在TR患者中治疗PHT的根本原因。此外，研究表明，毛细血管前PHT患者的结局比毛细血管后PHT患者更差。目前，“严重”PHT（通常PA收缩压〉60mmHg或PVR〉5WU）是试验招募的禁忌症。常规进行右心导管插入术是合理的，以便最好地评价经常患有心脏和呼吸系统合并症的该队列。
其他基线临床参数后,可能有助于预测结果TTVI包括肾和肝功能Cardio-hepatic综合征患者出现在45%的TR和是一个强大的独立预测指标为心力衰竭死亡率和住院1年随访。终末期肝病模型(MELD)是一种程度的度量肝肾疾病预测结果孤立电视手术的病人。超出生存利益,改善症状、功能容量和水肿仍然很重要的考虑在这个人口反复利用纽约心脏协会(NYHA)类,6分钟步行距离,水肿分数和堪萨斯城心肌病调查问卷(KCCQ)评估衡量患病功能和随后的临床反应。治疗TR数量继续增加,这预言应该变得更可靠,提高病人选择和临床结果。
TR是动态条件，取决于其机制，其根据与体积状态相关的负载条件而变化。容量超负荷的患者将导致三尖瓣环扩张更多、瓣叶栓系更多和接合间隙更宽。在这种状态下进行TEE或CCT成像评价将降低适用于部分（若不是全部）治疗的可能性。在许多患者中，在多学科心脏团队的护理下进行容量优化，通常由先进的心力衰竭服务带头，在评估阶段和术前都至关重要。这种“预适应”通常由侵入性右心导管插入血流动力学进一步指导，应增加满足器械介入所需的解剖学标准的可能性，并有助于手术成功。对于任何患者，无论是在进行干预评估之前还是在手术前几天，都应强烈考虑“康复前”。
用于TR的TTVI需要仔细选择与瓣膜解剖结构、TR机制、是不是真的存在CIED相关疾病以及右心大小和功能相关的内容。这些考虑因素指导了治疗策略、修复或置换，采用源自外科修复的技术，如瓣叶对合、直接瓣环成形术和原位或异位瓣膜置换术（表1）。
概述了一些在考虑瓣膜病理学、瓣叶解剖结构、接合间隙以及患者因素的情况下解读治疗选项的标准。
这些技术包括小叶接近（即，TEER）和瓣环成形术装置。这些疗法的当前临床数据总结于表2中。
三尖瓣形态、数目和位置,影响程序策略,夹的位置,剪辑和成功的可能性。某些特征,与成功的TR减少包括短接合缺口,中央或anteroseptal网站主TR孔和3-leaflet电视形态。使用老一辈剪辑设备,大型接合≥7.0毫米的间隙,在年底与残留严重TR过程虽然较长的设备,更广泛的8.5毫米的差距是治疗。中心或non-anteroseptal TR手术经验也明显降低成功率。近似的横向瓣叶隔瓣减少环状维度促进良好的改造和一直在流模型与改善心输出量。leaflet-toannulus指数很低,比前和中隔三尖瓣传单长度之和与septolateral三尖瓣环,是成功与糟糕的程序未能实现的可能性更高一个anteroseptal剪辑放置或失败的任何设备。瓣叶形态,包括数量的传单,慢慢的变成了一个重要的考虑因素在评估对瓣叶近似。
其他可能会影响患者选择TEER设备的因素包括基线右心室功能障碍、CIED相关TR和抗凝禁药。由于TTVI后右心室后负荷的增加与TR减少量直接相关，TEER设备可能对基线严重右心室功能障碍的患者提供一些优势，在这些患者中，较温和的TR减少可能不会导致后负荷的突然增加。然而，这仍然是一个理论上的优势，因没有数据支持不同设备后的RV功能差异。在引线与引线接触并直接引发反流的情况下，CIED引线会干扰叶面积逼近，降低TEER效能。在这种情况下，考虑取出/翻修导联和替代ced是合理的，如冠状窦植入术或无导联装置(如Micra装置)。不幸的是，铅去除的有效性任旧存在疑问，可能与植入时间和铅撞击的实际机制有关。在使用新型CIED植入物的患者中，还一定要考虑单瓣近似的安全性，因为有可能存在相互作用和脱位。这些考虑因素应纳入决策，在确定策略时了解患者的风险和治疗目标。
器械和手术方面。TriClip导管与MitraClip导管不同，具有隔向横向运动能力和较短的导管曲线。TriClip (Abbott Vascular)边缘到边缘修复在全身麻醉和tee引导下常规进行，24Fr引导鞘和导入器通过普通股静脉和下腔静脉在导丝上插入。TriClip输送系统由一个输送导管和一个可植入的夹子组成，在MitraClip手术中，该夹子的大小随长度和宽度而变化;NT(标准长、宽)、NT- w(特宽)、XT(特长)、XT- w(特长、特宽)。一个个性化的方法是用来确定适当的设备大小。
当前结果数据。在为期一年的随访评估的85名患者的TRILUMINATE试验中，86%的患者TR严重程度至少降低了一个级别。70%的患者达到中等或更低的TR，更重要的是，56%的患者达到了大量或猛烈TR。超声心动图(VC宽度、EROA、反流容量和PISA半径、右心室舒张末期直径)和临床参数(NYHA分级、6MWD、KCCQ)均有显著改善。30天的成果维持在1年。单片瓣叶夹合附着率为8%，但无装置栓塞。在后续的CMR成像中，边缘到边缘的修复已被证明能改善左心室充盈和卒中容量。这可能是由于主要由于反流体积的减少而导致右心室有效正向血流的净改善，并被证明与NYHA功能等级的改善、6MWD和外周水肿的减少相关。
器械和手术方面。PASCAL修复系统(Edwards Lifesciences)包括一个22Fr经股动脉导管鞘，该导管由一个中央间隔器组成，连接到两个具有独立移动卡环的宽桨片上。该装置由镍钛合金制成，采用被动闭合系统，能够大大减少传单的伤害和压力。PASCAL传递系统和装置在二尖瓣和三尖瓣TEER过程中是相同的。中间垫片有利于占据回流口，降低叶片应力。新的PASCAL Ace植入物与原来的PASCAL植入物相比，具有更窄、更短的外形和更长的卡钩，所有定制化处理三尖瓣修复的复杂性;特别是大的三尖瓣环，密集的腱索结构和广泛的接合间隙。在需要在瓣叶上方重新定位的情况下，该装置能拉长并通过瓣膜收回，而不会造成瓣叶/瓣下损伤或缠绕。
当前结果数据。CLASP TR研究的早期可行性表明，29例成功植入的患者的TR至少降低了一个级别，降幅达85%。另外5例患者因解剖结构较为复杂，未植入设备而被取出。32%的患者有2个植入物，从第一个植入物释放到最终植入物的平均时间为168±152分钟。在30天，TR有52%的改善，中度或更低，并且通过PISA检测EROA和平均静脉收缩有显著改善。右心室舒张末期内径显著减小，左心室卒中体积指数显著改善，功能状态、运动能力和生活品质指标显著改善。
器械和手术方面。这种螺旋形的镍钛诺装置通过将目标索系自动聚集在一起，形成“花束”形状，通过索系和索系近似减少了接合间隙，从而改善了小叶的接合。这种经股动脉手术包括一个8.5Fr的可调弯鞘，将Mistral装置(Mitralix, Yokne am, Israel)引导输送系统进入RV。该设备有外径8.8 mm或外径7.4 mm，内径均为5 mm。它在肌和小叶尖端之间的水平上参与小叶索，并顺时针旋转共5个完整的圈。这能够最终靠反向旋转以优化chordae抓握来解除。稳定性测试在整一个完整的过程的各个阶段进行，包括部署之前。
当前结果数据。7例手术时间为58 - 125分钟。所有手术均成功，30天的结果为TR显著减少，症状好转，无不良事件发生。
环成形术是需要心脏手术的患者的一种常见的附加干预手段，目前还没有成为一种经导管治疗方法。作为一种环状治疗，它在概念上解决了功能性TR的病理由于环状扩张，而不是小叶近似。为了达到手术样的环成形术效果，大多数经导管装置从室间隔前至后连合，形成一个不完整的环，避免室间隔小叶和房室结。这解决了功能性TR中发生的前后方向的环空扩张。此外，环空成形术具有保留天然解剖结构的优点，允许未来进行瓣叶改造或瓣膜置换干预，且不需要抗凝。经导管成形术系统可分为环状(直接或间接)、缝合和非缝合装置。
总的来说，在早期的可行性研究中，似乎有足够的程序安全性和有效性，但仍存在一些显著的程序挑战和新的并发症。程序性成像在这些程序中也很关键，也很困难。许多直接的环形成形术装置需要连续的环形锚定，这是一个细致而耗时的过程，加上成像困难，导致手术时间很长，平均接近5小时。在这些手术中，由于重要的心脏结构靠近三尖瓣环，可见其发生撞击。危险结构包括RCA，传导系统(房室结和右束His)在隔膜前连合附近的膜性隔膜和冠状窦口在隔膜后连合附近。RCA过程通过CT术前评估，由于邻近性和撞击风险，符合排除标准的患者比例很高。此外，冠状动脉造影对于排除重大疾病和确保血管的冠状动脉线路的安全很重要，不但可以在手术过程中确定其位置，还能够更好的起到保护作用。即便如此，在一项对60名接受cardiband手术的患者的研究中，仍有15%的RCA穿孔或并发症需要支架置入术。在手术时间延长和心脏结构撞击风险的背景下，早期结果令人鼓舞，似乎提供了类似的传单修复技术的好处。大多数的装置是直接的，环形的环成形术装置和一些早期的实验性间接环成形术系统。
器械和手术方面。第一代cardiband三尖瓣修复系统(Edwards Lifesciences)是一种直接、无缝线、可调节的外科手术用涤纶带，其基础是二尖瓣系统。在TEE引导下(需要时可使用ICE)，植入导管通过24Fr经股动脉导管鞘插入三尖瓣环心房侧，在三尖瓣环心房侧放置17个锚栓，沿前外侧连合到后隔区域的前心房侧放置17个锚栓。根据手术前的CT测量，束带的大小有五种不同的尺寸，决定了锚钉的总数量。为了安全起见，在RCA下放置一根导丝，以提供其过程的荧光标记。在每个锚定种植体时，应通过超声心动图仔细确认位置，并进行拉拔试验，以确保安全插入。一旦所有的锚点部署完毕，植入物输送系统就会从环中分离出来并取出。然后使用所保留的导线传递连接到线轴上的尺寸调整工具。然后，使用连接到调节线轴的预先安装的收缩丝，可以对环空进行双向重塑。然后，在可控的方式下收紧该设备，实时观察环空缩径和TR改善情况。根据大小和超声心动图所见，束带收缩3.5-5.5毫米。设备被释放，系统被移除。
当前结果数据。首个人类前瞻性试验的6个月和2年的结果共报告了30例患者(58,59)。平均手术时间为254±93分钟，技术成功率为100%。有4例与附近心脏结构伤害损坏相关的不良事件(3例RCA并发症，1例房室传导阻滞)。鼻中隔侧环径减少16%，具有统计学意义。72%的患者TR低于严重程度，82%的患者处于NYHA I-II级。6MWD和KCCQ分数也有所提高。早期的可行性试验(NCT03382457)暂时暂停，以迭代该设备，并在第二代设备上重新启动。
器械和手术方面。DaVingi TR系统(心脏植入，Wilmington, Delaware)是一种直接成形术系统，植入分为两个阶段。环成形术环从颈静脉穿过22Fr导管，并从心房方向定位在环上。锚栓通过同时点火将其固定在瓣环中。将调整连接器固定在颈静脉上，3个月后，当环愈合后，第二次手术是收缩环的尺寸。这项研究仍在招募成功的首次人类经验发表。
器械和手术方面。经房心包内三尖瓣成形术是一种间接的、完全可回收的经心包成形术系统，通过右心耳穿刺在心包腔内进行。打开一个可调节的套索状植入物，绕心尖旋转，直到它停在房室沟内。然后移除输送系统，使用滑动罗德结收紧装置，在三尖瓣和二尖瓣环水平施加外部压力。然后用镍钛诺封堵器关闭右心耳穿刺。一项对16头猪的研究表明，三尖瓣的几何形状发生了显著的变化(随着三尖瓣结合的改善，环形区域和周长减少)，对二尖瓣环形几何形状和血流动力学的影响最小。既往有心包粘连或心包切开术的患者不适合此治疗。供人类使用的逐步发展还有待进行。
器械和手术方面。微创环成形术(Micro - intervention Devices)技术由低质量、聚合物、自张紧的PolyCor锚栓和用于锚栓张紧的热塑性MyoLast聚合物组成。沿着后环放置一系列PolyCor锚栓，并对附着的缝线施加张力，然后锁定，使环状组织褶皱。经导管三尖瓣瓣环修复(star)研究证实了3例患者的手术可行性，安全性良好，三尖瓣环面积平均减少43%。
当前结果数据。12Fr经导管系统目前正在试验中，有31例患者的初步经验表明，该系统可减少环状区域和TR级，生活品质得到一定的改善，心包积液率为10%，但别的方面安全性良好。
器械和手术方面。这是另一种质条辅助缝合三尖瓣环成形术(PASTA)技术，涉及穿过两个隔膜到外侧环，并交换两个质条缝线，每个质条缝线有两个插入，以最大力度作为差异点。采用可偏转导管经颈静脉入路，就像TriAlign一样，或者也能够使用经心尖的入路。然后使用coro - knot设备(LSI Solutions)收紧缝线头)身上证明了可行性。双穿刺棉条技术被认为是通过更大的拉拔力使三尖瓣双尖化，这在概念上有几率会使更好的TR复位，但也可能会引起更多的缝合裂。目前还没有人体研究。
器械和手术方面。这是一种与TriAlign原理相似的经根尖小叶横贯技术，通过导丝穿过间隔和隔侧瓣叶，然后通过额外的颈静脉通路将导丝套入，并与RA侧的纱布进行缝合。然后，用coro -knot固定棉条以创建双阀口并减少TR。这在人类中已经进行过，但尚未发表相关文献。
器械和手术方面。K-Clip经颈静脉系统包括一个置于右心房的外可偏转鞘，并通过它插入一个带有夹子的内可偏转鞘。该夹子有一个中心开塞钻，在与环空平行的位置上，在小叶和钢丝保护的RCA之间，拧入环空最大深度为4毫米，并对准前后接合。然后展开夹子，缩短三尖瓣环的周长，同时通过选择性血管造影确保无冠状动脉狭窄。然后夹子被释放，鞘被收回。在18头猪中，手术成功率为100%，瓣环面积显著缩小，无重大并发症。手术时间明显缩短，为23.7±4.2分钟。
这些装置是围绕放置一个中央间隔物设计的，该间隔物增强了小叶接合，并减少了回流孔面积。间隔器附着在第二个组件上，要么是锚定腔静脉支架，要么是固定在心脏内的锚定。这种设备的优点包括能适应大范围的环空尺寸和极端的接合间隙，这是目前大多数经导管三尖瓣介入的限制。它们也避免了与环形结构的直接相互作用，可能不需要复杂的成像，与别的类型相比，可能有较短的设备时间。然而，这将不允许再次干预，仍然需要更加多的临床结果数据。
器械和手术方面，CroiValve DUO (CroiValve, Dublin, Ireland)是一种连接到上腔静脉(SVC)支架锚定系统的螯合间隔阀，具有较少的解剖禁忌，适用于所有解剖结构的单一尺寸的瓣膜和输送系统。该系统由颈内静脉通过可调节、可操纵的导管输送。间隔器被固定在展开的SVC支架上，不与三尖瓣环或附近的心脏结构接触。它能适应解剖学的变化和非常大的环状尺寸高达65毫米。它计划在今年进行进一步的人体测试。
器械和手术方面。Tripair (Coramaze Technologies, Tikva, Israel)由一个中央间隔器和一个可弯曲的中心柱组成，该中心柱连接在位于右心房的无创伤右心房冠上。这是经导管植入，能够迅速部署，无需复杂的成像，并完全可检索。它还没有在人类身上使用。
与瓣叶近似和瓣环成形术不同，TTVR是一种微创的瓣膜置换术，其目的是废除TR。技术上的考虑涉及到锚定机制(瓣叶、瓣环、瓣弦)、瓣环的形状/大小、传输途径和下腔静脉到瓣环的过程。理论上，置换对某些右心室储备不良的患者可能是有害的，但如何测量右心室功能和储备是有待继续研究的领域。下腔静脉入路和相对于三尖瓣环的成角可以影响器械的输送，限制同轴度和影响手术成功。不同的TTVR系统具有不一样的锚定机制，因此成像要求也不同。一般来说，TTVR对程序内成像的要求比单张近似或环状装置要少。
设备特征和部署机制在表3中讨论。TTVR设备可植入有大接合间隙、受限叶或与CIED相关TR的患者。然而有必要注意一下的是，CIED铅被困在设备和本地组织之间，使得移除更加困难。考虑到在低压右侧系统中增加瓣膜血栓形成的可能性并考虑额外的抗血小板治疗，目前推荐抗凝治疗。目前的设备尺寸限制了环形尺寸，这是TTVR目前的另一个主要缺点。
EVOQUE系统(Edwards Lifesciences)是一种28Fr经股静脉系统，可进行直径44mm、48mm或52mm的瓣膜植入。该输送系统可以有效的进行初级和次级屈曲，以及可调深度。瓣膜由牛心包制成，是三叶瓣，有一个镍钛诺框架，有九个锚和一个织物裙。将一根预成型的导丝小心地对准RV顶点并置于电视的中心位置后，传递系统被推进到RA，在那里导丝被弯曲穿过电视。将交付囊推进到瓣膜下方后，优化其位置和轨迹，将锚栓暴露在小叶下方，但暴露在肌头上方。然后，当阀门暴露并膨胀时，锚定尖端被定位为亚环形以捕获小叶。当环空以下有足够的小叶捕获和定位时，阀门就会完全展开并释放，小心地将系统取出，而不会与阀门发生交互作用。
TRISCEND研究(Edwards EVOQUE TV置换:用经导管装置替代电视后的安全性和临床疗效调查)对56例患者进行了30天的研究，结果显示98%的患者有轻度或更少的TR, NYHA级、6MWD和堪萨斯城心肌病问卷有所改善。设备植入至释放的平均时间为70.1分钟。30天的复合主要不良事件发生率为26.8%，原因为1例手术失败患者心血管死亡，2例设备栓塞后再次干预，1例主要血管并发症和15例严重出血，其中无生命危险或致命。11.1%需要植入永久性起搏器。
LuX瓣膜(Jenscare生物技术公司，中国宁波)是一种32Fr柔性输送系统，采用镍钛诺瓣膜支架上的牛心包瓣膜，支架上有一个心房盘、一个室间隔锚定“舌”和两个膨胀聚四氟乙烯覆盖抓钳。它有四种阀门尺寸(30至55毫米)和八种阀瓣尺寸，用于处理直径为25至50毫米的环形。与其他TTVR设备不一样，该设备通过右小开胸或经心房入路进行，不依赖径向力。这是为了最好能够降低传导障碍和RCA撞击等力相关并发症，但也有一定可能会增加瓣瓣旁返流的风险。
目前的结果数据46例右心室穿孔患者中有45例手术成功。平均手术时间为150分钟。在6个月的随访中，33例患者实现无TR或轻度TR。
TriSol (TriSol Medical, Yokneam, Israel)是一种牛心包单瓣瓣膜，连接到两个合板上，形成一个双尖瓣假体。它被安装在一个薄的、自膨胀的锥形镍钛诺框架上，该框架有一个内腰和六个环形固定臂，固定和固定在天然小叶和相邻壁面之间的阀门。经30Fr鞘经颈静脉入路。它是可折叠和重新定位，直到固定臂完全展开。可用于间隔-外侧直径为40 - 53毫米的环状物。有一个已发表的成功使用的案例报告。
Intrepid支架(Medtronic Inc.， Minneapolis, MN, USA)是一种圆形内支架，可容纳三瓣牛心包瓣膜，通过35Fr输送系统经心尖或经股动脉输送。它是专为二尖瓣和三尖瓣介入而设计的。它的特点是能够执行多向转向，并有一个独特的房室部署。一项早期的可行性研究是继续招募(NCT04433065)。
当直接三尖瓣介入、经导管或外科手术被认为不安全、不适宜或不可用时，下腔静脉瓣膜植入被认为是一种姑息性治疗的替代选择。这种情况包括患者有巨大的三尖瓣环和巨大的接合间隙，使TTVR或小叶逼近不可能。同样，一些类癌性心脏病患者由于肝小叶尖端纤维化斑块沉积而出现电视增厚和功能障碍，使肝小叶逼近困难。从概念上讲，下腔静脉瓣膜植入(单瓣或双瓣)的目的是减少静脉充血。它能够正常的使用专用的植入物(TricValve, Tricento)或使用带支架植入的球囊扩张瓣膜进行锚定。成像要求很低，能够正常的使用透视成像和对比血管造影术来植入设备。
TricValve (Products + Features, Vienna, Austria)是一种27.5Fr的经股动脉系统，具有两个自扩张的下腔静脉瓣膜。SVC阀有一个中央腹部，以更好地防止脱位，一个长裙减少瓣瓣旁漏和一个暴露的上节段，以允许无名静脉流动。下腔静脉(IVC)瓣膜具有较高的径向力以支持固定，并具有短裙以避免肝静脉阻塞。SVC支架植入使用从右股静脉到右锁骨下静脉或颈内静脉的硬导线。然后，阀门的展开应该从高处开始，这样做才能够有一些向下的装置牵引，以提高稳定性，并可回收到部署的80%。对于下腔静脉的部署，下腔静脉支架有一个短的覆盖部分，它的上部应该靠近RA交界处。瓣膜再次向上展开向下牵引到达RA和肝静脉之间。确保解剖适宜性的影像学考虑包括SVC(最大34mm)和IVC(最大43mm)的序贯前后测量，SVC到垂直右PA中间的长度，SVC到RA的长度，以及从RA交界处到肝静脉的IVC长度(至少10mm)。对于患有CIED的患者，SVC支架置入可以在支架后面置入导线。该装置避免了TV/RV解剖排除，可以透视引导，避免全身麻醉。然而，它确实需要程序内造影剂血管造影。
TRICUS EURO对35个植入物的研究显示，在没有栓塞的SVC假体迁移中，94%的手术成功率(70)。在6个月的随访中，除了肝静脉回流减少外，超声心动图参数没有显著差异。KCCQ、NYHA分级和环型利尿剂剂量减少显著，但肾功能和肝酶无差异，NT-proBNP显著增加。
Tricento(New Valve Technology, Hechingen, Germany)是一种24Fr经股动脉系统，具有一个长长的自扩张镍钛合金支架，专为上SVC至肝静脉上方定制长度。在这里面是一个侧边的心包组织瓣膜，它在展开时朝向RA。这种单一的设备植入可以容纳预先筛选的直径为16至35毫米的腔静脉，40至80毫米的RA长度和至少10毫米的RA到肝静脉的距离。该系统能适应现有的CIED导联，不需要全身麻醉，但需要造影。
目前的结果数据分析了21例患者，平均总手术时间和设备时间分别为92±48分钟和20±7分钟，手术成功率为100%(71)。在93天的中位随访中，NYHA分级有所改善，超声心动图参数无差异。在7例CMR成像前后的患者中，右心室舒张末期容量从252±65 mm3减少到221±46 mm3 (p值= 0.018)，尽管是在一个小队列中，这是一个有趣的发现。3例患者在没有瓣膜损伤的情况下发现了支架断裂，认为这与在收缩期应用于面对尾瓣膜架的支架段的大量TR和高机械应力有关。
对于正在考虑姑息性下腔静脉瓣膜植入的患者来说，CAVI是一种稍微简化且具有商业可行性的选择。这包括在自扩张的下腔静脉支架内的经股球囊扩张瓣膜植入(如Edwards Lifesciences SAPIEN瓣膜)。一项比较CAVI和药物医治的研究表明，呼吸困难的改善短期内不会持续，手术并发症和瓣膜/支架迁移发生率高，最终试验提前终止。这种技术似乎已经被前面提到的专用系统所取代，因此应该谨慎考虑。
在这一异质人群的手术后护理必须为患者和手术量身定制。虽然有广泛的方法来管理这一患者群体，但应该根据病史、容量状态、干预的类型及其成功、TR和RV的剩余功能和抗凝的需要/时间来确定患者的特异性。利尿通常会继续，特别是在非替代疗法之后，要彻底评估右心室对干预的耐受性，并监测排尿量和肾功能。血流动力学损伤在TTVR后更常见，此时TR突然消除，RV后负荷增加。术后持续肌力变化支持并不罕见，常常要几天的时间来实现稳定的体积优化和早期的右心室反向重构。与此相反，有耐受单张近似的患者，在没有程序损伤的情况下，可以在术后第一天出院。
目前建议TTVR术后尽早进行抗凝，并考虑到患者病史、进入部位甚至tee相关消化道出血的出血风险，应尽早安全启动。在这个队列中抗凝通常已经有一个单独的适应症，通常是心房颤动。全因大出血仍然是该队列中发病率较高的常见事件，不同平台的发生率为10%-15%(51,73,74)。关于所有治疗的程序风险，包括出血在内的胃肠道损伤可能会发生，并与较长的程序时间和较差的成像质量相关(75)。血管损伤和进入部位出血的发生率极其罕见(53)。额外的抗血小板治疗也是预防小叶血栓形成的一个考虑因素。
三尖瓣手术修复后新起搏器的发生率可能高达14%(76)，因此TTVR或经导管环形修复后的传导障碍可能是预期的。设备放置后的监测是常规的，但是检测设备相关传导干扰的监测维持的时间目前是未知的。与先前的CIED装置相关的并发症尚未被广泛报道，但TTVI后询问装置的功能是合理的。
考虑到之前TR治疗不足的大量需求未得到满足，以及早期研究中TTVI的相对安全性，经导管三尖瓣干预的前景正在迅速扩大。在这种情况下，我们对疾病病理生理学的理解和我们评估疾病的能力，无论是使用非侵入性工具还是侵入性工具，都得到了进步。这些评估工具可以使电视疾病定义、严重程度标准和临床终点更加标准化。三尖瓣命名法分类的适应与三尖瓣形态变体的识别在这一空间中已经很重要，特别是考虑到瓣叶近似病例数在全球范围内的激增。新的5级TR严重程度量表(mild, moderate, severe, massive and)已被大范围的应用于主要的三尖瓣治疗试验中，并已被纳入欧洲指南。对于考虑接受TTVI的患者，扩展的分级方案能更好地判定程序上的适宜性，并评估单一TR分级降低对临床症状改善、运动能力和重复心力衰竭住院治疗的影响。此外，它允许更明确的仲裁不同设备平台的受益程度，并可能确保可靠的循证办法能够应用于TR患者。
三尖瓣干预仍处于起步阶段，随着使用率和熟悉度的提高，有关设备选择和耐用性的问题仍在继续研究。随着更多公布的数据和分析，关于最佳器械相对安全性和临床结果的清晰度将继续提高。尽管目前正在接受治疗的老年人群往往是高发病率和低预期寿命，经导管干预应以重复手术干预为目标，以延长寿命和免于再次干预。在非三尖瓣介入治疗时一起进行TR治疗，试图模拟多瓣膜疾病的外科治疗，然而，经导管装置治疗的优势是能够分期这些治疗，并可能减少不必要的手术。
设备公司继续基于当前设备的实际和感知的局限性进行创新。两个新的例子是TriFlo (TriFlo Cardiovascular)和CroiValve DUO (CroiValve, Dublin, Ireland)，这是一种新型的三锚环环形装置，带有一个中央“微型瓣膜”，CroiValve DUO是一种连接到SVC支架锚定系统的螯合间隔瓣膜，具有较少的解剖禁忌。理论上，这些设备能治疗极端的环形解剖和接合间隙，这是目前平台的主要限制。三尖瓣设备疗法将继续发展，目前许多疗法禁止治疗许多患者的解剖限制。
从手术的角度来看，有一些明显的缺点，类似于存在于主动脉瓣和二尖瓣介入早期的挣扎。首先，过程化时间非常长，但随着熟悉和熟悉这些技术和系统，时间似乎在改善。然而，显然三尖瓣瓣环和相关结构的解剖很复杂，目前依赖TEE进行程序指导需要程序主义者和图像操作者的经验和专业相关知识。ICE在结构干预和成像改善方面已经确立了作用，新型的4d探针能够更好的降低TTVI的成像强度和成像相关并发症。除了成像设备的改进，设备公司还需要继续改进设备的安全性(即，更小的传输系统)和操作人员的可用性，就像经导管主动脉设备所取得的进展一样。提供系统的进一步改善，使其具有响应性多平面屈曲能力，将有利于解决包括下腔静脉到三尖瓣环偏移在内的解剖困难(图2)。
瓣膜性心脏病患者的终身管理也一定要考虑，因为早期干预成为现实。手术的“可重复性”和“持久性”将开始在三尖瓣干预中发挥作用，就像在TAVR中一样。理论上，TTVR和环成形术将允许装置内瓣膜手术。随着最近二尖瓣TEER电切后经导管二尖瓣植入治疗持续性二尖瓣返流的报道，移除TEER装置慢慢的变成了现实。
TR的结构性心脏病管理仍在发展，但假如没有早期诊断和转诊，预后可能不会改善。教育初级保健医生和初级心脏病专家识别有症状的TR患者，并认识到即使是轻微疾病的不良后果是必要的。将这些患者转到1级瓣膜中心将允许对严重程度进行适当的诊断，优化药物医治，以及进行手术干预或TTVI试验。
TTVI正在快速扩张，允许更广泛的经导管介入治疗严重的TR。目前许多TTVI设备似乎具有安全、有效的特点，并能适应任何TR病因。目前的随机临床试验应该有助于回答与患者选择、设备疗效和长期结果相关的未知问题。随着临床经验的一直增长和新一代设备的开发，TTVI似乎有可能遵循经导管主动脉和二尖瓣干预的路径，作为这一服务不足的患者群体的一种可获得的和有益的治疗选择。
